Zuzahlung Krankenkasse

Wer bezahlt meine Medikamente?

Tabletten, Tropfen, Salben, Kapseln, Infusionen – jede Therapie braucht verschiedene Medikamente, die alle bezahlt werden müssen. Es gibt ganz verschiedene Abrechnungssysteme. Einige Medikamente übernehmen die Krankenkassen komplett, andere hingegen müssen selbst bezahlt werden. Dann gibt es sogenannte Generika, bei anderen gibt es nur “Originalprodukte”. Und manchmal kann man sich die geforderten Zuzahlungen gar nicht leisten. Alles das ist ein Teil des Themas Geld und Gesundheit.

Die Rezeptierung

Neben den vielen freiverkäuflichen Medikamenten braucht man vor allem bei ernsteren Erkrankungen Medikamente, die in der Apotheke nur dann abgegeben werden, wenn der Arzt diese verschreibt. Dazu werden die Verordnungen in der Praxis auf Rezepte gedruckt, die Sie in der Apotheke abgeben. Diese Rezepte können unterschiedlich aussehen, was im folgenden kurz erklärt werden soll:

• Das rote Rezept ist dabei das übliche und bekannteste. Hier übernehmen die Versicherungen die Grundkosten. Versicherte müssen eine Zuzahlung leisten. Diese beträgt zehn Prozent des Verkaufspreises, mindestens aber fünf Euro. Nur sehr selten sind sie zuzahlungsfrei.
• Das rote Rezept für rezeptfreie Medikamente wird ausgestellt, wenn diese Medikamente für die Therapie unbedingt notwendig und vom Patienten nur schwer selbst zu zahlen sind.
• Das BTM-Rezept (Betäubungsmittel) ist nur sieben Tage gültig ist. Ansonsten ist die Zuzahlung wie bei den “normalen” Rezepten geregelt.
• Das grüne Rezept ist eher eine Dokumentation als ein wirkliches Rezept. Denn es handelt sich hierbei um ein Rezept für freiverkäufliche Medikamente, die man aber selbst bezahlen muss. Das Rezept sagt aus, dass der Arzt dieses Medikament für unverzichtbar hält.
• Das T-Rezept ist ein Rezeptformular zur Verordnung von Thalidomid, Lenalidomid und Pomalidomid. Thalidomid erlangte als Contergan traurige Berühmtheit, erlebt aber heutzutage wieder eine Renaissance als Medikament gegen das Multiple Myelom. Es sind mit der Rezeptierung besondere Sicherheitsvorschriften einzuhalten. Das Rezept ist sieben Tage gültig und darf nicht für andere Medikamente verwendet werden.
• Das Privatrezept ist ein Rezept für rezeptpflichtige Medikamente, deren Kosten aber die Krankenkasse nicht übernimmt.

Die Zuzahlungsbefreiung

Grundsätzlich gilt im Versicherungssystem in Deutschland eine Zuzahlungspflicht. Das heißt, dass alle gesetzlich krankenversicherte Personen immer auch einen Anteil an den entstehenden Arzneimittelkosten tragen. Darüberhinaus betrifft das auch Tagesgelder bei Krankenhausaufenthalten, Zuzahlungen für medizinische Hilfsmittel und Rehabilitationstherapien, Kuren, Pflege und Physiotherapien. Im Prinzip wird ein Patient in Deutschland bei allen gesundheitlich und medizinisch verschriebenen Leistungen an den Kosten beteiligt.

Der Eigenanteil ist einheitlich geregelt. So zahlt man immer zehn Prozent des Preises, aber nie mehr als zehn Euro. Die Untergrenze liegt bei fünf Euro, die aber, falls ein Medikament tatsächlich billiger sein sollte, unterschritten werden kann.

Für Krebspatienten gibt es bei speziellen Fällen die Möglichkeit, sich komplett aus der Zuzahlungspflicht zu befreien.

Die Belastungsgrenze wird dabei bei zwei Prozent des Hauhaltbruttos angesehen. Bei chronischen Patienten kann die Belastungsgrenze auf ein Prozent gesenkt werden:

• Es werden alle Zuzahlungen berücksichtigt, sei es der Tagessatz im Krankenhaus oder die Zuzahlung in der Apotheke
• Alle Rechnungen, Quittungen oder sonstige Zahlungsbelege müssen sorgfältig aufgehoben werden.
• Das Bruttohaushaltseinkommen berechnet alle Bruttoeinkünfte der in diesem Haushalt lebenden Menschen, also nicht nur des Betroffenen. Das gilt sowohl für Ehepartner und im Haushalt lebende und eigenes Geld verdienende Kinder als auch für eheähnliche Lebensgemeinschaften.
• Eine generelle Entlassung  aus der Zuzahlungspflicht haben Kinder bis zum vollendeten 18. Lebensjahr

Der Antrag auf Zuzahlungsbefreiung ist bei der Krankenkasse zu stellen. Denken Sie daran, dass Ihre Krankenkasse Sie nicht automatisch über das Erreichen der Belastungsgrenze benachrichtigen wird, und heben Sie alle notwendigen Unterlagen auf.

Versorgung im Krankenhaus

Medikamente, die im Krankenhaus verabreicht werden, sind im Prinzip zuzahlungsfrei. Sie werden direkt von den Ärzten bei der Klinikapotheke angefordert. Aber jeder Krankenhausaufenthalt kostet den Versicherten zehn Euro am Tag Zuzahlung pauschal. Bei chronisch Kranken darf die Summe nicht über 280,00 € pro Jahr überschreiten. Bei einer generellen Zuzahlungsbefreiung entfallen auch diese Kosten.

Wenn man entlassen wird, bekommt man in der Regel einen kleinen Vorrat an Medikamenten für den Übergang. Danach müssen diese wieder durch den niedergelassenen Arzt rezeptiert werden. Das Gleiche gilt auch für die ambulante Versorgung durch das Krankenhaus (beispielsweise in klinikeigenen Medizinischen Versorgungszentren)

Original, Generikum oder Biosimilar – was ist was?

Jede Neuentwicklung von Medikamenten kostet immens viel Geld. Allein die Forschungen daran dauern mitunter Jahre, wenn nicht gar Jahrzehnte. Dann müssen diese Medikamente zugelassen werden, was nur durch viele Nachweise und klinische Studien geschehen kann. Auch das kann Jahre dauern. Die Kosten, die bereits während der Entwicklung und Zulassung eines Medikaments entstanden sind, müssen durch die Einnahmen wieder abgedeckt werden. Aus diesem Grund lassen sich Arzneimittelhersteller das neu entwickelte Medikament patentieren. Der Patentschutz eines Medikaments bedeutet für andere Hersteller, dass diese es nicht herstellen und vertreiben dürfen. Aus diesem Grund ist dieses Medikament nur von diesem einen Hersteller zu beziehen, es ist also ein Originalmedikament und kann einen entsprechend hohen Preis haben.

Generikum (Mehrzahl: Generika)

Nachdem der Patentschutz eines Herstellers abgelaufen ist, dürfen auch andere Hersteller das Medikament mit dem gleichen Wirkstoff herstellen und verkaufen. Generika beinhalten exakt den gleichen Wirkstoff wie das Originalpräparat, haben aber oftmals einen anderen Namen.

Biosimilars

Eine Vielzahl an Medikamenten gehört mittlerweile zur Gruppe der Biologika. Diese werden nicht in einer Kette von chemischen Reaktionen hergestellt, sondern durch Organismen wie Bakterien oder durch Zellen produziert und anschließend aufbereitet. Antikörper, Wachstumsfaktoren und Insulin gehören zur Gruppe der Biologika. Läuft der Patentschutz für Biologika aus, so ist es für Hersteller nicht möglich, die exakte Struktur eines Biologikums nachzubauen. Es ist jedoch machbar, sehr ähnliche Strukturen mit gleicher Aktivität, Sicherheit und Auswirkungen auf das Immunsystem herzustellen. Diese Wirkstoffe werden dann Biosimilars genannt.

Zusammenfassend kann man sagen:

• Generika sind Medikamente verschiedener Hersteller mit den gleichen Wirkstoffen.
• Biosimilars sind Medikamente verschiedener Hersteller

Kostenerstattung der Medikamente

Für die Krankenkassen gilt auch immer das Gebot der Wirtschaftlichkeit. Daher werden bei der Existenz vergleichbarer, kostengünstigerer Generika immer nur diese Kosten erstattet. Dennoch muss man sich hinsichtlich der Wirksamkeit und pharmazeutischen Kontrolle keine Sorgen machen. Generika durchlaufen die gleichen strengen Prüfkriterien wie die Originalpräparate. Genauso verhält es sich bei Biosimilars.

Als Ausnahme kann es passieren, dass Patienten auf gewisse beim Generikum verwendeten Hilfsstoffe anders reagieren als beim Original, beispielsweise bei Allergien, Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder durch Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. In solchen Ausnahmefällen kann in Absprache mit der Krankenkasse das Original rezeptiert und auch von der Kasse bezahlt werden.

Wann auch neue Medikamente von der Krankenkasse bezahlt werden

Immer wieder gibt es gerade in der Krebsforschung neue Medikamente, die auf den Markt kommen, alle Prüfungen bestanden haben und als Medikamente zugelassen wurden. Doch nicht jedes aktuell erhältliche Medikament wird automatisch von den Krankenkassen bezahlt. Denn neben dem Gebot der Wirtschaftlichkeit muss auch der Nutzen nachgewiesen werden. Das heißt, das Medikament muss für den Patienten in seiner Therapie einen deutlichen Mehrwert darstellen, was durch unabhängige und gesetzlich vorgeschriebene Prüfungen nachgewiesen wird. Die Nutzenbewertung wird durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) durchgeführt.

Erst nachdem das Medikament diesen nicht durch herkömmliche Medikationen erzielbaren Zusatznutzen nachweisen können, sind die Krankenkassen verpflichtet, die Kosten zu tragen. Im ersten Jahr des Erscheinens eines Medikaments kann der Hersteller den Preis frei bestimmen, erst ab dem zweiten Jahr greifen die Rabattverträge der jeweiligen Krankenkassen.